Consentement à la vaccination Formulaire de consentement à l’administration du vaccin contre la grippe saisonnière « * » indique les champs nécessaires ENTREPRISE :* NOM :* PRÉNOM :* COURRIEL :* TÉLÉPHONE :*RAMQ :* DATE DE NAISSANCE :* MM slash JJ slash AAAA COCHEZ LA BONNE RÉPONSEAvez-vous déjà souffert d’une réaction grave au vaccin de la grippe ?* Oui Non Avez-vous des allergies connues, y compris à l’un des composants du vaccin?*(néomycine, thimérosal, formaldéhyde, latex, etc.) Oui Non Lesquelles :* Prenez-vous un anticoagulant ou présentez-vous un trouble sanguin?* Oui Non Avez-vous des problèmes de santé nécessitant des visites régulières chez le médecin?*(ex : diabète, maladies cardiaques ou pulmonaires, cancer, immunosuppression, etc.) Oui Non Lesquels? * Si vous êtes une femme, êtes-vous enceinte?* Oui Non Combien de semaines?* Consentement* Je suis informé(e) que je dois attendre 15 minutes avant de quitter après la vaccinationSignature*NameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Δ