Consentement à la vaccination

Formulaire de consentement à l’administration du vaccin contre la grippe saisonnière

« * » indique les champs nécessaires

ENTREPRISE :*

NOM :*

PRÉNOM :*

COURRIEL :*

TÉLÉPHONE :*

RAMQ :*

DATE DE NAISSANCE :*

MM slash JJ slash AAAA

Avez-vous déjà souffert d’une réaction grave au vaccin de la grippe ?*

Oui

Non

Avez-vous des allergies connues, y compris à l’un des composants du vaccin?*

(néomycine, thimérosal, formaldéhyde, latex, etc.)

Oui

Non

Lesquelles :*

Prenez-vous un anticoagulant ou présentez-vous un trouble sanguin?*

Oui

Non

Avez-vous des problèmes de santé nécessitant des visites régulières chez le médecin?*

(ex : diabète, maladies cardiaques ou pulmonaires, cancer, immunosuppression, etc.)

Oui

Non

Lesquels? *

Si vous êtes une femme, êtes-vous enceinte?*

Oui

Non

Combien de semaines?*

Consentement*

Je suis informé(e) que je dois attendre 15 minutes avant de quitter après la vaccination

Signature*

Name

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

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